Formulir Peserta DAM Angkatan XXI Se-Indonesia Timur PC IMM Kota Kendari

بِسْمِ اللهِ الرَّحْمَانِ الرَّحِيْمِ

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap                     :

NIA/ NBM                            :

Tempat/Tanggal Lahir       :

Alamat Lengkap                  :

Utusan                                   :

Jabatan di IMM                     :

E-mail Personal                    :

E-mail Organisasi                :

Kontak Person                      :

Pendidikan terakhir                        :

Motto Hidup                                    :

Pendidikan Formal

No.	PENDIDIKAN FORMAL	TAHUN
1
2
3
4
5

Pendidikan Non Formal

No.	PENDIDIKAN NON FORMAL	TAHUN
1
2
3
4
5

Pengalaman Organisasi

No.	PENGALAMAN ORGANISASI	JABATAN	TAHUN
1
2
3
4
5

Pengalaman Perkaderan/Pelatihan  yang pernah diikuti

a.      Intern Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah (IMM)

No	Jenis Perkaderan/Pelatihan	Penyelenggara	TAHUN
1
2
3
4

b.     Muhammadiyah dan Ortom

No	Jenis Perkaderan/Pelatihan	Penyelenggara	TAHUN
1
2
3
4

c.       Lain-lain

No	Jenis Perkaderan/Pelatihan	penyelenggara	TAHUN
1
2
3
4

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi peserta Darul Arqam Madya (DAM) Angkatan XXI Se-Indonesia Timur Pimpinan Cabang IMM Kota Kendari dan mematuhi segala tata tertib dan peraturan yang ditetapkan didalamnya.

بِاللهِ فِيْ سَبِيْلِ الْحَقِ فَسْتَبِقُوْا الْخَيْرَتِ

............................, ...... ............................... 2014

Tertanda

(..........................................)

NIA/NBM .................................